2. Leistungen für Pflegebedürftige

2.1.   Die Pflegekasse

2.2.   Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung

2.3    Die Pflegegrade

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2.1. Die Pflegekasse

Pflegekassen sind die Trägerinnen der sozialen Pflegereform. Die Krankenkassen führen deren Aufgaben aus. Durch die Pflegekassen werden Sach- und Geldleistungen gewährt. Dazu zählen folgende Leistungen:

  • Pflegeberatungen
  • Pflegegeld
  • Pflegesachleistungen
  • Leistungen bei Verhinderungspflege und Kurzzeitpflege
  • Pflegehilfsmittel
  • Leistungen bei pflegebedingten Umbaumaßnahmen
  • Leistungen für die Teilnahme an Kursen und Schulungen für pflegende Angehörige

Ebenso kann eine Kombination aus Pflegegeld und Pflegesachleistungen gewährt werden. Zu beachten ist stets, dass ein Vorrang der häuslichen Pflege gilt. Unterstützungsleistungen für die Pflege in der häuslichen Umgebung haben stets Priorität, so lange dies möglich und von der*dem zu Pflegenden gewünscht ist. Die Pflegekassen sind ebenso für die Einstufung in die Pflegegrade zuständig.

2.2. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung

Nach Beantragung von Pflegeleistungen bei der Pflegekasse beauftragt diese den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), ein Gutachten zu erstellen. Im Rahmen eines Hausbesuches bzw. einer Begutachtung im Pflegeheim prüft dieser den Bedarf eines Pflegegrades. Der Ablauf der Begutachtung bezieht sich auf Fragestellungen an die pflegebedürftige Person. Es werden Informationen zur zu pflegenden Person, zu Einschränkungen im Alltag, zur Wohnsituation, zu bereits vorhandenen Hilfsmitteln und zu pflegeerleichternden oder –erschwerenden Sachlagen erfragt. Empfohlen wird die Teilnahme von Angehörigen beim Gespräch mit dem MDK. Zudem sollten wichtige Dokumente (Pflegetagebuch, Diagnosen, Arztbriefe, Krankenhausentlassungsbriefe, Medikamentenverordnungen) der zu pflegenden Person bei der Begutachtung vorliegen. Diese Kriterien erleichtern dem MDK die Einschätzung zum Pflegezustand.

Nach der Begutachtung wird ein Bescheid über den Pflegebedarf, inklusive der Höhe des Pflegegrades und einer Hilfsmittelempfehlung vom MDK an die Pflegekasse weitergeleitet und aufgrund dessen von der Pflegekasse ein Bescheid an die Versicherten veranlasst. Dabei kann das ausgestellte Gutachten von dem*der Versicherten jederzeit eingesehen werden. Innerhalb einer Frist von einem Monat nach Erhalt des Bescheids kann Widerspruch gegen die Einstufung bei der Pflegekasse eingelegt werden. Darin müssen Falschbeurteilungen im Pflegegutachten begründet werden. Zu beachten ist, dass nur der*die Versicherte selbst oder bevollmächtigte Personen Widerspruch einlegen können. Die Erfahrung zeigt, dass dieses Vorgehen oft erfolgreich ist.

2.3. Die Pflegegrade

Die Pflegeversicherung gewährt Leistungen nach dem Elften Sozialgesetzbuch (SGB XI). Zur Bestimmung des Pflegegrades werden die in §14 (vgl. 1.0) genannten Lebensbereiche betrachtet. Je nach dem wie viel Hilfe in den einzelnen Bereichen benötigt wird, vergibt der*die Begutachter*in Punkte. Diese gehen mit unterschiedlicher Gewichtung in die Gesamtbewertung ein.

  • Mobilität: 10%
  • Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: 7,5%
  • Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: 7,5%
  • Selbstversorgung: 40%
  • Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: 20%
  • Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: 15%

Am Ende ergibt sich ein Gesamtpunktwert von dem der Pflegegrad abgeleitet werden kann.

12,5 bis 27 Punkte

Pflegegrad 1: gering Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten

27 bis unter 47,5 Punkte

Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder Fähigkeiten

47,5 bis unter 70 Punkte

Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder Fähigkeiten

70 bis unter 90 Punkte

Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten

90 bis 100 Punkte

Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

 

Für Kinder im Alter bis zu 18 Monaten gelten bei der Begutachtung besondere Voraussetzungen. Sie werden einen Pflegegrad höher eingestuft.

Verschiedene Internetseiten bieten Pflegegradrechener an, die den Versicherten Orientierung bieten.